حمى التيفود والباراتيفويد
الحمى التيفودية ( تسمى أيضا عند عامة الناس : حمى المصران ) مأخوذة من إصابتها للأمعاء وهى متوطنة فى مصر وتكثر أعدادها فى فصل الصيف لانتشار الذباب ومصادر العدوى هى المرضى وحاملوا الميكروب، وتنتقل العدوى عن طريق الغذاء أو الشراب الملوث بميكروب السالمونيلا.
وينتج المرض نتيجة العدوى ببكتريا السالمونيلا وهى إحدى أنواع البكتريا المعوية وهى تشمل بكتيريا السالمونيلا Salmonella ، عصوية short bacilli، سالبة لصبغة جرام Gram negative bacilli،متحرك motile،لا تكون كبسولة non-capsulated.، ولبكتيريا السالمونيلا أكثر من 1400 نوع مصلي serotypes بعضها يسبب أمراضاً للإنسان . ولبكتيريا السالمونيلا عدة أجناس أهمها طبياً S. Typhi و S. Paratyphi والتي تسبب الحمى معوية enteric fever ، وأنواع S. Typhimurium و S. Enteretidis التي تسبب تسمم غذائي food poisoning والتهاب القولون enterocolitis ، ونوع S. Choleraesuis الذي يسبب التسمم للدم) septicaemia خمسة منهم فقط تصيب الإنسان كما هو موضح ) - تسبب سالمونيلا التيفود حوالى ثلاثة أرباع حالات حمى التيفويئيد فى مصر بينما يسبب سالمونيلا الباراتيفويد (أ) و (ب) و (ج) الربع الباقى من الحالات وتعتبر سالمونيلا الباراتيفويد أكثر أنواع الباراتيفويد انتشارًا فى مصر وميكروب السالمونيلا هو ميكروب عضوى سالب الجرام ويتحرك عن طريق وجود أهداب.
وعند الإصابة بحمى الأمعاء يتكون بالجسم أجسام مضادة لميكروب السالمونيلا ويوجد ثلاثة أنواع من هذه الأجسام المضادة:
- الجسم المضاد (o) وهو مشترك فى جميع الأنواع .
- الجسم المضاد (H) وهو مميز لكل نوع على حدة .
- الجسم المضاد (في آي) وهو مميز لدرجة شدة الميكروب .
وتقدر درجة هذه الأجسام المضادة باختبار الفيدال بشرط إجرائه بعد اسبوع من ارتفاع الحرارة ، وليس قبل ذلك.
وبعد دخول ميكروب السالمونيلا جسم الإنسان عن طريق الفم يصل الميكروب إلى الغدد والتجمعات الليمفاوية الموجودة بجدار الأمعاء ويحدث تكاثرًا فى الخلايا الشبكية الغدية وبعد فترة يصل الميكروب إلى الدم ومنه إلى جميع أجزاء الجسم محدثًا تغييرات باثولوجية فى معظم أعضاء الجسم ولكن التغييرات الأساسية تحدث فى الأمعاء الدقيقة وخصوصًا فى التجمعات الليمفاوية فى الأمعاء المعروفة باسم( لطخ باير) وقد تحدث نادرًا فى الأمعاء الغليظة فى التجمعات الليمفاوية المعروفة باسم العقد الفردية ويلاحظ حدوث تورم أولاً فى لطخ باير والعقد الفردية يعقبه حدوث تنكرز ينتج عنه تقرح بجدار الأمعاء وترجع أهمية هذه القرح التيفودية فى الأمعاء إلى أن مضاعفاتها حدوث نزيف معوى أو إلتهاب بريتونى وأحدهما أو كلاهما قد يوديان بحياة مريض حمى الأمعاء.
وقد يتضخم الطحال أو الكبد أو كلاهما وقد يحدث احتقان فى القلب والكليتين .
ويوجد ثلاث صور إكلينيكية لحمى التيفويد فى مصر:
1- النزلة المعوية الحادة بالسالمونيلا .
- الحمى التيفودية الحادة .
- الحمى التيفودية المزمنة وهى نوعان :
أ- الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا البولية .
ب- الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا المستقيم .
1- الحمى المعوية الحادة بالسالمونيلا:
تتراوح مدة حضانة المرض من بضع ساعات إلى 72 ساعة بعد تناول الغذاء أو الشراب الملوث بالسالمونيلا،
وأهم أعراض المرض حدوث ارتفاع فى درجة الحرارة وغثيان واضطراب بالبطن مع حدوث نوبات متكررة من الإسهال قد تؤدى إلى الجفاف وهبوط فى الدورة الدموية وعادة يشفى المريض بعد أيام قليلة. ويتم تشخيص المرض عن طريق عمل مزارع الدم والبراز للسالمونيلا وغالبًا ما يظهر صورة الدم وجود زيادة فى كرات الدم البيضاء الكلية.
2- الحمى التيفودية الحادة: تتراوح مدة حضانة المرض من 10 - 15 يوما وأهم أعراض المرض: - ارتفاع متدرج فى درجة الحرارة ويلاحظ أن درجة الحرارة مساء أعلى منها صباحا .
- صداع محتمل فى جبهة الرأس، - فقد الشهية للأكل وميل للقيء واضطراب بالبطن مع ألم وقد يشكو المريض من حدوث إسهال أو إمساك ولكن معظم الحالات يكون التبرز طبيعيا. ، وكحة جافة فى حوالى نصف الحالات . مع آلام بالحلق فى حوالى ثلث الحالات . ويحدث رعاف أي نزيف من الأنف بسيط نادر الحدوث حوالى 5% من الحالات . وأهم علامات المرض هى كالآتي :
1- المظهر التسممي (Toxic loock) للمريض وتبدو واضحة فى وجه المريض نتيجة تأثير سميات السالمونيلا المفرزة بالدم على الجسم .
2- وجود غشاء أبيض على سطح اللسان .( Whit coated Toung)
3- احتقان فى الحلق فى حوالى 20% من الحالات .
4- أعراض النزلة الشعبية فى حوالى ثلث الحالات. .
5- وجود انتفاخ وتطبل بالبطن ( TYMPANETIC ABDOMEN ) وقد يوجد قرقعة وألم فى الجهة اليمنى السفلية من البطن . 6- وجود طفح جلدى على هيئة نقط وردية فى حجم حبة العدس فى منطقتى البطن والصدر وهو نادر الحدوث فى الوقت الحاضر .
وتسير أعراض حمى التيفويد فى أربعة مراحل زمنية كل منها يستغرق أسبوعا : تقريبا وتبدأ ظهور الأعراض بعد فترة الحضانة على النحو التالي 1- الأسبوع الأول تكون الحرارة مرتفعة ببطء ( وتأخذ شكل درجات السلم في السجل) يصاحبها فقدان في الشهية ، توعك وضيق وجع الرأس وفي المفاصل وسعال جاف مع وجود طبقه على اللسان coated tongue ) مع انخفاض نبضات القلب و ألم في البطن كما يلاحظ في الفحص المخبري الروتيني أن هناك انخفاض في كرويات الدم البيضاء (leucopenia) (Eosinopenia) زيادة الكريات اللمفاوية في الدم Lymphocytosis) هذا بالإضافة إلى نزيف من الأنف ( رعاف ) لدى ثلث الحالات تقريباً كما أن فحص مزرعة الدم يكون ايجابي Blood Cultures وأيضا فحص محتويات نخاع العظام ( Bone marrow) في هذه المرحلة على عكس الفحص المصلي للتعرف على الأجسام المضادة للتيفوئيد أو ما يسمى بفحص الفيدال ( Test Widal ) يكون سلبي ( Negative ) لان الأجسام المضادة لا تتكون إلا بعد اليوم الثامن ولذلك فإن الاعتماد على فحص الفيدال وحده في تشخيص التيفوئيد يعد تشخيصا قاصراً ( بحسب تعريف منظمة الصحة العالمية للحالة ) لأن فحص الفيدال يمكن أن يكون ايجابيا لعدد من الجراثيم غير تلك المسببة للتيفوئيد ذات أعراض متقاربة) ، وفحص مزرعة البراز يكون ايجابيا فقط في الأيام الأولى من هذا الأسبوع.
2- في الأسبوع الثاني درجة الحرارة تثبت عند 40 درجة يصاحبها فترات متبادلة من الهذيان تليها لحظات هدوء بشكل متكرر وهو ما أعطى المرض تسميته بـ (الحمى العصبية) ، هذا بالإضافة إلى تباطؤ في ضربات القلب وتغير في النبضات، واتخاذ المريض وضعية رقود تعرف بالاستلقاء المنهك "Prostrated '“مع ظهور طفح في أسفل الصدر والبطن تضخم في الجانب الأيمن من البطن في هذه الوقت قد يظهر الإسهال وخاصة عند الأطفال 6-8 مرات يوميا لون اخضر مع رائحة مميزه يمكن مقارنته بشربة البازلاء ( Pea-Soup ومع ذلك فإن حالات من الإمساك أيضا يمكن ملاحظتها خاصة عند البالغين مع الغثيان والقيئ ، كما أن الكبد والطحال تكونان متضخمتان وحساستان وهناك ارتفاع في بعض وظائف الكبد (Elevated- Transaminasis ) وقد يحدث التهاب لعضلات القلب (myocarditis) أما فحص (الفيدال) للأجسام المضادة فإنه يكون ايجابي بشكل قوي في هذا الأسبوع وفحص الدم الزراعي يبقى إيجابيا
3- في الأسبوع الثالث تظهر عدة مضاعفات خطيرة منها :
- نزيف داخلي في الأمعاء والذي يمكن أن يصبح على درجة عالية من الخطورة - حصول ثقوب في الأمعاء بشكل مفاجئ والذي يتسبب في تسرب محتويات الأمعاء إلى الأحشاء الداخلية ومن ثم التهابها - حدوث التواء في الأمعاء. وكل هذه المضاعفات على درجة كبيره من الخطورة غالبا ما تودي إلى الوفاة.
- خراج متنقل Metastasis Abscess تتسبب في التهاب الدماغ والتهاب المرارة والعظام 4- في الأسبوع الرابع إذا نجا المريض فان معظم الأعراض تتلاشى تدريجيا ولا تبقى إلا الحمى حتى نهاية أسبوع ، هناك حالات قليلة تحدث فيها انتكاسة بعد أسبوعين وخاصة عند مستخدمي العلاج والذين لم يلتزموا بالتعليمات// كما أن التيفوئيد يمكن أن يتسبب في إجهاض الحوامل حيث انتقال الميكروبات عبر المشيمة إلى الجنيين نادر ولكنة شديد وذو مضاعفات خطرة على حياة الجنين. أيضا يستخدم لفحص التيفوئيد زرع عينات تأخذ من البول عند المرضى والحاملين للميكروبات وبالنسبة للاختبارات الحديثة الخاصة بتحديد الأجسام المضادة هناك عدد كبير نذكر منها اختبار التيفيدوت " Typhidot Test " والفلوروسينس والإليزا وغيرها.
ويتم تشخيص الحمى التيفودية على الأسس التالية:
1- الصورة الإكلينيكية للمرض بواسطة أخصائى حميات .
2- عمل مزرعة دم من المريض لميكروب السلامونيلا وتعتبر مزرعة الدم الطريقة المؤكدة لتشخيص المرض لأنها تظهر الميكروب نفسه .
3- عمل صورة دم للمريض التى تظهر نقصا فى كرات الدم البيضاء الكلية وارتفاعا فى الخلايا الليمفاوية واختفاء خلايا الإزينوفيل .
4- اختبار الفيدال الذى يعطى مؤشرا لوجود الأجسام المضادة للسالمونيلا وحيث إنه يوجد نوعان من المناعة فى الحمى التيفودية : نوع فى الدم ويظهر فى اختبار الفيدال ونوع آخر داخل خلايا الجسم ولا يظهر فى اختبار الفيدال فإن اختبار الفيدال لا يعتبر المؤشر الوحيد لوجود الأجسام المضادة للسالمونيلا ، كما أنه لا ييعطى نتيجة إلا بعد إنقضاء أسبوع من بداية إرتفاع درجة الحرارة ،
5- وقد تبين من الأبحاث أن نسبة بسيطة من الأشخاص الأصحاء وجد عندهم اختبار الفيدال إيجابيًّا نتيجةً لتناولهم كميات قليلة من السالمونيلا فى الأغذية المتداولة بين الباعة الجائلين مما يؤدى إلى وجود أجسام مضادة للسالمونيلا بدون وجود أعراض للمرض. ، لكن يمكن تجنب هذا القدر من التشويش المعملي بإعادة الإختبار مستخدمين تركيزا أكبر للدم وهو ما يسمى (Clot Culture) حيث تعطى الإيجابية فيها تأكيدا بالإصابة .
6- ويجب تقييم نتيجة الفيدال بواسطة أخصائى الحميات حتى لا يتناول المريض عقاقير بدون ضرورة أكيدة. - اختبار ديازو فى البول للكشف السريرى عن الحمى التيفودية.
( هامش ) : يوضع 5 سم من محلول مركز من حمض السلفانيليك فى 5% محلول مخفف حمض الهيدروكلوريك على 5 سم من بول المريض فى أنبوبة اختبار ويضاف إليها نقطة أو نقطتين من محلول مخفف 1/2 % من نتريت الصودا ثم تسد الأنبوبة وترج حتى تحدث رغوة فى أعلى الأنبوبة ثم نضع قليلا من محلول النشادر القوى على جدار الأنبوبة وهى مائلة ويعتبر الاختبار إيجابيا إذا كانت الرغوة وردية اللون والبول عنابي ويكون الاختبار سلبيا إذا كانت الرغوة صفراء باهتة والبول برتقاليا غامقا .
وأهم مضاعفات الحمى التيفودية:
أ- النزيف المعوى : ويحدث فى حوالى 1% من الحالات فى الوقت الحاضر نتيجة لقرح الأمعاء ويحدث عادة من آخر الأسبوع الثانى إلى آخر الأسبوع الرابع وقد يحدث النزيف مرة واحدة أو على مرات متفرقة ويظهر الدم فى البراز قاتما مثل لون الزفت وقد يكون النزيف قليلا وأعراضه بسيطة وقد يكون النزيف كثيرا يصحبه شحوب كبير وانخفاض فى درجة الحرارة وضغط الدم وهبوط حاد فى الدورة الدموية وعرق غزير .
ب- الالتهاب البريتونى : نتيجة انثقاب الأمعاء ويحدث فى حوالى 1% من الحالات فى الوقت الحاضر ويحدث عادة من آخر الأسبوع الثانى إلى آخر الأسبوع الرابع وعادة يشكو المريض من ألم شديد مفاجئ فوق مكان الإنثقاب التيفودى وعند فحص المريض يوجد ألم عند الضغط على مكان الانثقاب مع تصلب فى جدار البطن وبعد ساعات قليلة تظهر أعراض الالتهاب البريتونى العام مع انتفاخ شديد فى البطن وتصلب فى جدار البطن مع ارتفاع شديد فى درجة الحرارة وازدياد فى سرعة نبض المريض وعند الاشتباه فى حدوث التهاب بريتونى يجب عرض المريض على أخصائى الجراحة فورا.
ج - الإنتكاسة وارتداد الحمى : هى عودة المرض مع وجود نفس نوع السالمونيلا التى سبق زراعتها من الدم فى المرض الأصلى ثلاثة أيام على الأقل بعد شفاء المريض.
وتحدث النكسة بعد مدة تتراوح من 5 - 80 يوما والمتوسط 15 يوما بعد شفاء المريض وتحدث إنتكاسات الحمى التيفودية فى حوالى 10% من الحالات وتكون صورتها إكلينيكية إما مشابهة أو أشد من المرض الأصلى. ولتجنب حدوث النكسة يجب أخذ العلاج تحت إشراف أخصائى الحميات لمدة كافية مع الراحة التامة مدة المرض وأثناء النقاهة.
د- التهاب فى عضلات القلب وهبوط فى الدورة الدموية : ، أما العضلات الهيكلية فقد يحدث بها تآكل زينكر( Zinker necrosis) ، غالبا ما يحدث فى الحالات الشديدة نتيجة لتأثير سميات السالمونيلا وتظهر الأعراض على هيئة تغيرات فى رسم القلب أو هبوط فى الدورة الدموية.
هـ- / حاملوا الميكروب:
هم الأشخاص الذين يوجد ميكروب السالمونيلا فى البول أو البراز أو كليهما دون أن يشكو من أية أعراض مرضية وأهم نوع هم حاملو الميكروب المزمنون الذين يوجد عندهم ميكروب السالمونيلا بعد اثنى عشر شهرا من المرض حيث إنهم يعتبرون بؤرات لإنتشار المرض خصوصا إذا تعاملوا فى توزيع المواد الغذائية( وأحسن شيئ لإستئصال حاملي المرض هو استئصال الحوصلة المرارية بعد شفاء المريض أو إجراء إختبارات للكشف عن السالمونيللا فى البول أو البراز كل عدة أشهر حتى يتأكد تماما انتهاء وجود السالمونيللا الكامنة فى بطن حاملي المرض .
@ علاج الحمى التيفودية : 1- بعقار الكلورامفنيكول ( الجرعة 50 مجم لكل كجم وزن جسم فى اليوم تجزأ كل 6 ساعات ) لمة خمسة إلى سبعة أيام وتعطى حتي تبدو نتيجة مزرعة السالمونيللا فى البراز (سالب ) ؟ ويلاحظ وضع المريض بالكلورامفينيكول تحت مراقبة خاصة لما يمكن أن يحدث من هذا العقار من مضاعفات دوائية خطيرة أحيانا . 2- أو الأمبيسلين ( الجرعة من 50 الى 100 مجم لكل كجم وزن جسم فى اليوم تجزأ على أربع مرات.
3- مع( التراي ميثوبريم سلفاميثوكساسول بمعدل قرصين فى الصباح وقرصين فى المساء بالنسبة للبالغين أما الأطفال فملعقة شاى بالفم صباحا ومساءً) أو حسب توصية أخصائي الحميات. ويفضل استخدام الأمبسللين مع المريضات الحوامل ،وقد ظهرت فى السنوات القليلة الماضية بعض أنواع السالمونيلا التى تقاوم تأثير الأدوية المذكورة الثلاثة السابقة ولكنها حساسة لعقار الكينولون( مثل التاريفيد ومركبات سيبروفلوكساسين ) ،وعقار سيفترياكسون ( الجرعة من السيفترياكسون فى الأطفال : 50مجم / كجم / اليوم تصل فى الحالات الشديدة إلى 2جرام فى اليوم مرة واحدة أما فى الإلتهاب السحائي فتقدر الجرعة المبدئية للأطفال ب 100محم / كجم / وزن جسم فى اليوم – وأما جرعة البالغين فهى 1جرام فى اليوم تصل إلى (4جرام ) فى اليوم فى الحلات الشديدة ، ويلاحظ أنه [ يجب الحذر من استخدام عقار الكينولون تحت سن البلوغ 18 سنة لأنه يوقف النمو الطولى فى كثير من الحالات ويرقى عملية تحول الغضروف العرضى الموجود بنهايات العظام الطويلة إلى نسيج عظمي غير قابل للتمدد الطولي ] لذلك يجب تعاطيها تحت إشراف أخصائي الحميات.[ وقد طورت هيئة الأبحاث الطبية النمرو الملحقة بمستشفى حميات العباسية عقاراً آخر كانت شركة فايزر الأمريكية قد صنعته فى الأصل لتعالج به أمراض الجهاز التنفسي العلوي والسفلي وأمراض الجلد ، حيث أثبتت فعاليته العالية فى علاج حمى التيفويد وذلك بمضاعفة الجرعة العادية واستمرار تعاطيها لمدة سبعة أيام متصلة هو أزيثرومايسين ( زيثروماكس وأقرانه حيث يعطى بنفس جرعاته فى علاج نزلات البرد لكن لمدة 7 أيام ، ويمكن مضاعفة الجرعة اليومية لنفس المدة ) ] ، كما تبين من مزارع الدم المأخوذة من المرضى بحمى التيفويد أن عقار سيفوبيرازون له فاعلية كبيرة فى علاج المرض واستئصاله بفضل الله تعالى . وكذلك عقار الفلوموكس، والأمبسيللين ، والسيفتازيديم ( مثل سيفازيم ، وفورتم ، وكيفاديم ، وسيفاديم المنتج بواسطة شركة ابيكو وسعره أرخص من الفورتم ) .
وللوقاية من المرض : 1- يعطى الشخص لقاح (تاب ) نصف سنتيمتر مكعب تحت الجلد ويكرر بعد أسبوع واحد سنتيمتر مكعب تحت الجلد ويحتوى كل سنتيمتر مكعب من الطعم على ألف مليون ميكروب تيفود و 750 مليون ميكروب بارا تيفود أ و750 مليون ميكروب باراتيفود- ب- مقتولة بالحرارة وأنسب وقت للتطعيم قبل حلول الصيف.
2- هناك نوعان من التلقيح ضد المرض مفوضان من قبل منظمة الصحة العالمية:
3- اللقاح الحي والذي يؤخذ عن طريق الفم يعطى فى شكل كبسولات معوية مغطاة يعطوا بجرعة 3 جرعات من الكبسولات خلال اسبوع : ((oral TY21a vaccine).-
4- لقاح الحمى التيفويدية متعدد السكريد والذي يحقن في الوريد (typhoid polysaccharide vaccine).
- يجب غسل الخضروات النيئة وتجنب أكل الأغذية من المحلات غير المتوافر فيها الشروط الصحية والنظافة الشخصية وغلي اللبن تعد كلها من العوامل الهامة للوقاية من المرض.
3- الحمى التيفودية المزمنة : تتوطن البلهارسيا فى أربعة وسبعين بلدا ناميا وهناك حوالى 200 مليون من المرضى المصابين بالبلهارسيا فى العالم وكذلك فإن هناك حوالى 600 مليون من الناس معرضون للإصابة بالبلهارسيا خصوصا الذين يقومون بأعمال يومية ترتبط بالماء مثل الفلاحة والغسيل والاستحمام وصيد السمك حيث إن البلهارسيا والماء العذب لا ينفصل أحدهما عن الآخر. وتصيب البلهارسيا الملايين من أبناء ريف مصر وحجم مشكلة البلهارسيا المعلن عنها أقل بكثير من الواقع حيث إن أعراض المرض فى مراحله الأولى بسيطة وغير مزعجة للمرضى إلى أن تظهر مضاعفات المرض التى تصيب تقريبا جميع أجزاء الجسم بما فيها الجهاز البولى والهضمى والدورى والنفسى والعصبى والجلدى والتناسلى والغدد الصماء. ويوجد نوعان من البلهارسيا فى مصر:
أ- البلهارسيا البولية : التى تصيب أساسا الجهاز البولى ويشكو المريض من حرقان فى البول وزيادة فى عدد مرات التبول ووجود دمٍ أحمرَ قانٍ فى نهاية التبول وتتفاوت مضاعفات البلهارسيا البولية من التهاب المثانة وضيق وتليف الحالبين وحصوات الحوالب والمثانة والكلى والتهابات الكلى والفشل الكُلوى المزمن إلى سرطان المثانة.
ب- البلهارسيا المعوية : التى تصيب أساسا الجهاز اله ضمى ويشكو المريض من دوسنطاريا حادة أو مزمنة أو نزول دم من الشرج وتتفاوت مضاعفات البلهارسيا المعوية من حدوث نزيف من دوالى المريء قد يودي بحياة المريض، واستسقاء بالبطن يجعل المريض غير قادر على العمل وهبوط فى وظائف الكبد قد يؤدى إلى الفشل الكبدى إلى سرطان الكبد والطحال. وعند إصابة مريض البلهارسيا بالحمى التيفودية فإن الحمى التيفودية قد تأخذ شكلا مزمنا ويوجد نوعان من الحمى التيفودية المزمنة.
أ- الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا البولية.
ب- الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا المعوية.
أولا: الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا البولية : ( تحدث هذه الحمى بشكل مزمن لأن ميكروب السالمونيلا يهوى العيش فى الغلاف الميليني لدودة البلهارسيا فى المسالك البولية أو فى المثانة والمستقيم ، وبذلك فإن علاجها يجب أن يكون أولا بقتل الديدان الحية للبلهارسيا فى الجسم عن طريق تعاطى جرعة البرازيكوانتال : البلتريسيد أو الديستوسيد ( القرص الواحد يحتوى على 600مجم من البرازيكوانتال ) وتحسب الجرعة بمقدار 40 مجم لكل كجم وزن جسم من البرازيكونتال تأخذ كجرعة واحدة ) ثم يعالج المرض من اليوم التالي بمضادات التيفويد السابق ذكرها .
@ وتشابه أعراض هذا المرض أعراض مرض الكالا آزار الناتج عن طفيل الليشمانيا وغالبا يشكو المريض من ارتفاع فى درجة الحرارة ورعشة وصداع ونزيف من الأنف وكحة وفقدان الشهية للأكل وغثيان أو قيء وآلام بالبطن وإسهال ودوسنطاريا وأهم علامات المرض وجود حرارة متواصلة أو مترددة والنظرة التسممية ونزيف تحت الجلد واصفرار بالعين وتضخم فى الغدد الليمفاوية ونزلة شعبية وآلام بالبطن واستسقاء فى الكبد والطحال وتتراوح مدة المرض من 1 - 24 شهرا.
@ ويتم تشخيص الحمى التيفودية عن طريق مزارع الدم أثناء ارتفاع درجة الحرارة والتى عادة ما تظهر سالمونيلا التيفود 3 مرات قدر سالمونيلا الباراتيفويد) أ (وغالبا ما يكون اختبار الفيدال إيجابيا فى حوالى نصف الحالات فقط بينما يكون عد الدم الكلى الأبيض فى حدود الطبيعى أو زيادة عن الطبيعى. كما تشابه فى أعراضها التهاب مجرى البول الصديدي ويشكو المريض غالبا من ارتفاع فى درجة الحرارة مساءً بينما تكون درجة الحرارة الطبيعية غالبا فى الصباح ورعشة وآلام بالجسم وحرقان أثناء التبول واضطراب بالبطن وأهم علامات المرض وجود تضخم بالكبد والطحال، ويتكرر حدوث نوبات ارتفاع درجة الحرارة التى تستغرق كل منها عدة أيام وعادة يتناول المريض خلالها أنواعا مختلفة من المضادات الحيوية ويتراوح مدد ارتفاع درجة الحرارة من 1 - 24 شهرا. ويتم تشخيص الحمى التيفودية عن طريق مزارع الدم والبول أثناء ارتفاع درجة الحرارة والتى عادة ما تكون سالمونيلا الباراتيفويد- أ- (4 مرات تتر سالمونيلا التيفود (،وغالبا يكون اختبار الفيدال إيجابيا فى حوالى ثلث الحالات فقط بينما يكون عد الدم الكلى الأبيض فى حدود الطبيعى أو زيادة عن الطبيعى. ويتم تشخيص البلهارسيا عن طريق فحص البول لبويضات البلهارسيا البولية وعن طريق عمل أشعة على المسالك البولية. ولضمان شفاء المريض يجب البدء بعلاج البلهارسيا البولية ثم علاج الحمى التيفودية ضمانا لعدم تكرار الإصابة بالحمى التيفودية نتيجة لوجود البؤر البلهاريسية بمجرى البول.
ثانيا : الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا المعوية :وتشابه أعراض هذا المرض أعراض مرض الكالا آزار الناتج عن طفيل الليشمانيا وغالبا يشكو المريض من ارتفاع فى درجة الحرارة ورعشة وصداع ونزيف من الأنف وكحة وفقدان الشهية للأكل وغثيان أو قيء وآلام بالبطن وإسهال ودوسنطاريا وأهم علامات المرض وجود حرارة متواصلة أو مترددة والنظرة التسممية ونزيف تحت الجلد واصفرار بالعين وتضخم فى الغدد الليمفاوية ونزلة شعبية وآلام بالبطن واستسقاء فى الكبد والطحال وتتراوح مدة المرض من 1 - 24 شهرا. ويتم تشخيص الحمى التيفودية عن طريق مزارع الدم أثناء ارتفاع درجة الحرارة والتى عادة ما تظهر سالمونيلا التيفود 3 مرات قدر سالمونيلا الباراتيفويد أ ، وغالبا ما يكون اختبار الفيدال إيجابيا فى حوالى نصف الحالات فقط بينما يكون عد الدم الكلى الأبيض فى حدود الطبيعى أو زيادة عن الطبيعى ويتم تشخيص البلهارسيا عن طريق فحص البراز لبويضات البلهارسيا المعوية وفحص عينة من غشاء المستقيم لبويضات البلهارسيا المعوية. ولضمان شفاء المريض يجب البدء بعلاج الحمى التيفودية مع علاج البلهارسيا المعوية.]
أما عن وسائل التشخيص : فيجب البدأ بعمل صورة دم كاملة والتى تظهر ارتفاع فى عدد كريات الدم البيضاء ( ليوكوسيت) ، ثم التوجه لعمل مزرعة دم وذلك قبل أن ينقضى الأسبوع الأول ، فإن لم تظهر إيجابية فيجب التحول لعمل ( clot culture ) وهى أدق من مزرعة الدم ، ويجب أن يطلب أخصائي الحميات مزرعة سالمونيللا فى البراز باستخدام ميديا ( T C A B S) وهى من الوسائل الفعالة فى الكشف عن السالمونيللا فى الجهاز الهضمي المتمركزة أساسأ فى الحوصلة المرارية . يجب على طبيب الحميات أن يفرق جيدا بين التيفويد بأنواعه وبين : الديسنتري الباسيلى ، ووالديزنتري الأميبي ، والنزلة المعوية الفيروسية الحادة ، وبين التسمم البكتيري بالمكورات السبحية،
( هامش ) (المعلومات المفيدة عن خصائص السالمونيللا المصلية Serological characters :
تحتوي بكتيريا السالمونيلا على ثلاث أنواع من الأنتجين antigens وهما جسم البكتيريا somatic الذي يرمز له بـ (O antigen) وعلى السوط flagellar ويرمز له بـ (H antigen) والكبسولة (المحفظة) capsulate ويرمز لها بـ (K antigen ) تقاوم هذه البكتيريا الممرضة المناعة الطبيعية بجسم الإنسان وذلك بمنعها للبلعمة والإلتهام وكذلك بإفراز سم داخلي Endotoxin وقد تفرز سم خارجي Exotoxine
الاختبار المصلي : الاختبار يجرى بطريقة اللاتكس Latex Method وهي طريقة حساسة إلى حد كبير إذا تم إجراء الاختبار تحت الظروف المناسبة ويتم التراص بالطريقة المباشرةDirect Agglutination ، ومبدأ الاختبار هو إضافة الأنتيجينات Reagent بعد معاملتها صناعياً إلى الأجسام المضادة في مصل المريض سيُحدث تراص Agglutination واضح بالعين المجردة.
طريقة التراص في الأنابيب أفضل من طريقة التراص على شريحة اللاتكس لكن سهولة وسرعة أجراء اللاتكس (الشريحة) وأيضاً قلة التكلفة جعلته هو السائد عند الكثير من البلدان التي يستوطن فيها هذا المرض.
@ لابد من ملاحظة البرو- زون Prozone في النتائج السلبية من الاختبار حيث أنها من الممكن أن تعطي نتائج سلبية كاذبةFalse Negative وذلك بسبب وجود نسبة عالية من الأجسام المضادة في المصل ما يحُدث التنافس على الارتباط مع الأنتيجينات Reagent وبالتالي لا يحدث التراص الواضح ، ولتجنب ذلك عمل الاختبار بتخفيف العينة Dilution of Sample حتى تقل كمية الأجسام المضادة في المصل وبالتالي يعطي نتائج جيدة وواضحة. اختبار فيدال Widal Test، في هذا الاختبار يتم البحث عن الأجسام المضادة الخاصة بالسالمونيلا من نوع IgG و IgM في مصل Serum المريض، ويتميز هذا الاختبار بسهولة عمله وحساسيته إذا تم عمل الاختبار بطريقة التخفيف Dilution، واختبار فيدال هو للأنواع S. Typhi و S. Paratyphi //فقط أم بقية الأنواع فمن الأفضل الكشف عنها بطريقة الزراعة في معمل المايكروبيولوجي ، وكما ذكرت سابقاً فأن الاختبار يبحث عن الأجسام المضادة المتكونة من دخول الأنتيجينات لجسم المصاب وأهم هذه الأنتيجينات O antigen (جسم البكتيريا somatic) و H antigen (سوط البكتيريا flagellar).
لهذه الأنتيجينات عدة أنواع مهماً طبياً لذلك لابد من الكشف عنها باختبار فيدال وهي:
لـ O antigen أربعة أنواع هي OA و OB و OC و OD
لـ H antigen أربعة أنواع هي HA و HB و HC وHD
طريقة عمل اختبار WidalTest. :
1- تحضر جميع المحاليل Reagents وعينات المرضى (مصل Serum) على درجة حرارة الغرفة.
2- يوضع 20 ميكروليتر من Positive control في الحجرة الأولى Well على شريحة اللاتكس 0 ميكروليتر من Negative control في الحجرة الثانية وذلك من أجل المقارنة بعد خروج نتائج الاختبار مع الكنترول والتأكد من أن المحاليل Reagents سليمة وصالحة للاستخدام.
3- يستخدم 8 حجرات لكل عينة (يوجد 8 أنواع من الأنتجين) وذلك بوضع 20 ميكروليتر من المصل Serum في كل حجرة Well.
4- تمزج محاليل اللاتكس المحتوية على الأنتيجينات لكل أنواع السالمونيلا الثمانية بالتقليب ثم تؤخذ 40 ميكروليتر(قطرة واحدة Drop) منه إلى كل حجرة المحتوية على مصل المريض.
5- تمزج Mix بشكل دائري باستخدام الأعواد المناسبة.
6- توضع شريحة اللاتكس على الهزاز Shaker لمدة 1-3 دقائق يظهر التراص تحت ضوء مناسب ولا تؤخذ نتيجة بعد هذا الوقت لأن بدء جفاف العينة قد يؤدي إلى ظهور ايجابية كاذبة Positive False.
@@ حدوث تراص يعني نتيجة موجبة Agglutination (Ab0-Ag Reaction)
@ عدم حدوث تراص Non Agglutination (Ab-Ag Non Reaction)
) يعنى نتيجة سالبة )
@ في حالة حدوث تراص Agglutination لابد من عمل التخفيف للعينة Dilution of Sample :
@ يفضل عمل التخفيف في أنابيب Tubes ويوضع في كل أنبوب 100 ميكروليتر من الـ Normal Saline ويوضع في الأنبوب الأول 100 ميكروليتر من عينة المصل Serum وتمزج وينقل إلى الأنبوب الثاني 100 ميكروليتر وهكذا إلى آخر أنبوب في أنابيب التخفيف بعد ذلك ينقل من كل أنبوب 100 ميكروليتر إلى الحجرات في شريحة اللاتكس ويضاف المحلول Reagents على كل الحجرات Wells .
@يتم تسجيل آخر تخفيف ظهر فيه التفاعل إيجابي (VE+) كنتيجة نهائية للاختبار (قد تختلف مقدار وطريقة التخفيف من شركة مصنعة لأخرى) .
وينتج المرض نتيجة العدوى ببكتريا السالمونيلا وهى إحدى أنواع البكتريا المعوية وهى تشمل بكتيريا السالمونيلا Salmonella ، عصوية short bacilli، سالبة لصبغة جرام Gram negative bacilli،متحرك motile،لا تكون كبسولة non-capsulated.، ولبكتيريا السالمونيلا أكثر من 1400 نوع مصلي serotypes بعضها يسبب أمراضاً للإنسان . ولبكتيريا السالمونيلا عدة أجناس أهمها طبياً S. Typhi و S. Paratyphi والتي تسبب الحمى معوية enteric fever ، وأنواع S. Typhimurium و S. Enteretidis التي تسبب تسمم غذائي food poisoning والتهاب القولون enterocolitis ، ونوع S. Choleraesuis الذي يسبب التسمم للدم) septicaemia خمسة منهم فقط تصيب الإنسان كما هو موضح ) - تسبب سالمونيلا التيفود حوالى ثلاثة أرباع حالات حمى التيفويئيد فى مصر بينما يسبب سالمونيلا الباراتيفويد (أ) و (ب) و (ج) الربع الباقى من الحالات وتعتبر سالمونيلا الباراتيفويد أكثر أنواع الباراتيفويد انتشارًا فى مصر وميكروب السالمونيلا هو ميكروب عضوى سالب الجرام ويتحرك عن طريق وجود أهداب.
وعند الإصابة بحمى الأمعاء يتكون بالجسم أجسام مضادة لميكروب السالمونيلا ويوجد ثلاثة أنواع من هذه الأجسام المضادة:
- الجسم المضاد (o) وهو مشترك فى جميع الأنواع .
- الجسم المضاد (H) وهو مميز لكل نوع على حدة .
- الجسم المضاد (في آي) وهو مميز لدرجة شدة الميكروب .
وتقدر درجة هذه الأجسام المضادة باختبار الفيدال بشرط إجرائه بعد اسبوع من ارتفاع الحرارة ، وليس قبل ذلك.
وبعد دخول ميكروب السالمونيلا جسم الإنسان عن طريق الفم يصل الميكروب إلى الغدد والتجمعات الليمفاوية الموجودة بجدار الأمعاء ويحدث تكاثرًا فى الخلايا الشبكية الغدية وبعد فترة يصل الميكروب إلى الدم ومنه إلى جميع أجزاء الجسم محدثًا تغييرات باثولوجية فى معظم أعضاء الجسم ولكن التغييرات الأساسية تحدث فى الأمعاء الدقيقة وخصوصًا فى التجمعات الليمفاوية فى الأمعاء المعروفة باسم( لطخ باير) وقد تحدث نادرًا فى الأمعاء الغليظة فى التجمعات الليمفاوية المعروفة باسم العقد الفردية ويلاحظ حدوث تورم أولاً فى لطخ باير والعقد الفردية يعقبه حدوث تنكرز ينتج عنه تقرح بجدار الأمعاء وترجع أهمية هذه القرح التيفودية فى الأمعاء إلى أن مضاعفاتها حدوث نزيف معوى أو إلتهاب بريتونى وأحدهما أو كلاهما قد يوديان بحياة مريض حمى الأمعاء.
وقد يتضخم الطحال أو الكبد أو كلاهما وقد يحدث احتقان فى القلب والكليتين .
ويوجد ثلاث صور إكلينيكية لحمى التيفويد فى مصر:
1- النزلة المعوية الحادة بالسالمونيلا .
- الحمى التيفودية الحادة .
- الحمى التيفودية المزمنة وهى نوعان :
أ- الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا البولية .
ب- الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا المستقيم .
1- الحمى المعوية الحادة بالسالمونيلا:
تتراوح مدة حضانة المرض من بضع ساعات إلى 72 ساعة بعد تناول الغذاء أو الشراب الملوث بالسالمونيلا،
وأهم أعراض المرض حدوث ارتفاع فى درجة الحرارة وغثيان واضطراب بالبطن مع حدوث نوبات متكررة من الإسهال قد تؤدى إلى الجفاف وهبوط فى الدورة الدموية وعادة يشفى المريض بعد أيام قليلة. ويتم تشخيص المرض عن طريق عمل مزارع الدم والبراز للسالمونيلا وغالبًا ما يظهر صورة الدم وجود زيادة فى كرات الدم البيضاء الكلية.
2- الحمى التيفودية الحادة: تتراوح مدة حضانة المرض من 10 - 15 يوما وأهم أعراض المرض: - ارتفاع متدرج فى درجة الحرارة ويلاحظ أن درجة الحرارة مساء أعلى منها صباحا .
- صداع محتمل فى جبهة الرأس، - فقد الشهية للأكل وميل للقيء واضطراب بالبطن مع ألم وقد يشكو المريض من حدوث إسهال أو إمساك ولكن معظم الحالات يكون التبرز طبيعيا. ، وكحة جافة فى حوالى نصف الحالات . مع آلام بالحلق فى حوالى ثلث الحالات . ويحدث رعاف أي نزيف من الأنف بسيط نادر الحدوث حوالى 5% من الحالات . وأهم علامات المرض هى كالآتي :
1- المظهر التسممي (Toxic loock) للمريض وتبدو واضحة فى وجه المريض نتيجة تأثير سميات السالمونيلا المفرزة بالدم على الجسم .
2- وجود غشاء أبيض على سطح اللسان .( Whit coated Toung)
3- احتقان فى الحلق فى حوالى 20% من الحالات .
4- أعراض النزلة الشعبية فى حوالى ثلث الحالات. .
5- وجود انتفاخ وتطبل بالبطن ( TYMPANETIC ABDOMEN ) وقد يوجد قرقعة وألم فى الجهة اليمنى السفلية من البطن . 6- وجود طفح جلدى على هيئة نقط وردية فى حجم حبة العدس فى منطقتى البطن والصدر وهو نادر الحدوث فى الوقت الحاضر .
وتسير أعراض حمى التيفويد فى أربعة مراحل زمنية كل منها يستغرق أسبوعا : تقريبا وتبدأ ظهور الأعراض بعد فترة الحضانة على النحو التالي 1- الأسبوع الأول تكون الحرارة مرتفعة ببطء ( وتأخذ شكل درجات السلم في السجل) يصاحبها فقدان في الشهية ، توعك وضيق وجع الرأس وفي المفاصل وسعال جاف مع وجود طبقه على اللسان coated tongue ) مع انخفاض نبضات القلب و ألم في البطن كما يلاحظ في الفحص المخبري الروتيني أن هناك انخفاض في كرويات الدم البيضاء (leucopenia) (Eosinopenia) زيادة الكريات اللمفاوية في الدم Lymphocytosis) هذا بالإضافة إلى نزيف من الأنف ( رعاف ) لدى ثلث الحالات تقريباً كما أن فحص مزرعة الدم يكون ايجابي Blood Cultures وأيضا فحص محتويات نخاع العظام ( Bone marrow) في هذه المرحلة على عكس الفحص المصلي للتعرف على الأجسام المضادة للتيفوئيد أو ما يسمى بفحص الفيدال ( Test Widal ) يكون سلبي ( Negative ) لان الأجسام المضادة لا تتكون إلا بعد اليوم الثامن ولذلك فإن الاعتماد على فحص الفيدال وحده في تشخيص التيفوئيد يعد تشخيصا قاصراً ( بحسب تعريف منظمة الصحة العالمية للحالة ) لأن فحص الفيدال يمكن أن يكون ايجابيا لعدد من الجراثيم غير تلك المسببة للتيفوئيد ذات أعراض متقاربة) ، وفحص مزرعة البراز يكون ايجابيا فقط في الأيام الأولى من هذا الأسبوع.
2- في الأسبوع الثاني درجة الحرارة تثبت عند 40 درجة يصاحبها فترات متبادلة من الهذيان تليها لحظات هدوء بشكل متكرر وهو ما أعطى المرض تسميته بـ (الحمى العصبية) ، هذا بالإضافة إلى تباطؤ في ضربات القلب وتغير في النبضات، واتخاذ المريض وضعية رقود تعرف بالاستلقاء المنهك "Prostrated '“مع ظهور طفح في أسفل الصدر والبطن تضخم في الجانب الأيمن من البطن في هذه الوقت قد يظهر الإسهال وخاصة عند الأطفال 6-8 مرات يوميا لون اخضر مع رائحة مميزه يمكن مقارنته بشربة البازلاء ( Pea-Soup ومع ذلك فإن حالات من الإمساك أيضا يمكن ملاحظتها خاصة عند البالغين مع الغثيان والقيئ ، كما أن الكبد والطحال تكونان متضخمتان وحساستان وهناك ارتفاع في بعض وظائف الكبد (Elevated- Transaminasis ) وقد يحدث التهاب لعضلات القلب (myocarditis) أما فحص (الفيدال) للأجسام المضادة فإنه يكون ايجابي بشكل قوي في هذا الأسبوع وفحص الدم الزراعي يبقى إيجابيا
3- في الأسبوع الثالث تظهر عدة مضاعفات خطيرة منها :
- نزيف داخلي في الأمعاء والذي يمكن أن يصبح على درجة عالية من الخطورة - حصول ثقوب في الأمعاء بشكل مفاجئ والذي يتسبب في تسرب محتويات الأمعاء إلى الأحشاء الداخلية ومن ثم التهابها - حدوث التواء في الأمعاء. وكل هذه المضاعفات على درجة كبيره من الخطورة غالبا ما تودي إلى الوفاة.
- خراج متنقل Metastasis Abscess تتسبب في التهاب الدماغ والتهاب المرارة والعظام 4- في الأسبوع الرابع إذا نجا المريض فان معظم الأعراض تتلاشى تدريجيا ولا تبقى إلا الحمى حتى نهاية أسبوع ، هناك حالات قليلة تحدث فيها انتكاسة بعد أسبوعين وخاصة عند مستخدمي العلاج والذين لم يلتزموا بالتعليمات// كما أن التيفوئيد يمكن أن يتسبب في إجهاض الحوامل حيث انتقال الميكروبات عبر المشيمة إلى الجنيين نادر ولكنة شديد وذو مضاعفات خطرة على حياة الجنين. أيضا يستخدم لفحص التيفوئيد زرع عينات تأخذ من البول عند المرضى والحاملين للميكروبات وبالنسبة للاختبارات الحديثة الخاصة بتحديد الأجسام المضادة هناك عدد كبير نذكر منها اختبار التيفيدوت " Typhidot Test " والفلوروسينس والإليزا وغيرها.
ويتم تشخيص الحمى التيفودية على الأسس التالية:
1- الصورة الإكلينيكية للمرض بواسطة أخصائى حميات .
2- عمل مزرعة دم من المريض لميكروب السلامونيلا وتعتبر مزرعة الدم الطريقة المؤكدة لتشخيص المرض لأنها تظهر الميكروب نفسه .
3- عمل صورة دم للمريض التى تظهر نقصا فى كرات الدم البيضاء الكلية وارتفاعا فى الخلايا الليمفاوية واختفاء خلايا الإزينوفيل .
4- اختبار الفيدال الذى يعطى مؤشرا لوجود الأجسام المضادة للسالمونيلا وحيث إنه يوجد نوعان من المناعة فى الحمى التيفودية : نوع فى الدم ويظهر فى اختبار الفيدال ونوع آخر داخل خلايا الجسم ولا يظهر فى اختبار الفيدال فإن اختبار الفيدال لا يعتبر المؤشر الوحيد لوجود الأجسام المضادة للسالمونيلا ، كما أنه لا ييعطى نتيجة إلا بعد إنقضاء أسبوع من بداية إرتفاع درجة الحرارة ،
5- وقد تبين من الأبحاث أن نسبة بسيطة من الأشخاص الأصحاء وجد عندهم اختبار الفيدال إيجابيًّا نتيجةً لتناولهم كميات قليلة من السالمونيلا فى الأغذية المتداولة بين الباعة الجائلين مما يؤدى إلى وجود أجسام مضادة للسالمونيلا بدون وجود أعراض للمرض. ، لكن يمكن تجنب هذا القدر من التشويش المعملي بإعادة الإختبار مستخدمين تركيزا أكبر للدم وهو ما يسمى (Clot Culture) حيث تعطى الإيجابية فيها تأكيدا بالإصابة .
6- ويجب تقييم نتيجة الفيدال بواسطة أخصائى الحميات حتى لا يتناول المريض عقاقير بدون ضرورة أكيدة. - اختبار ديازو فى البول للكشف السريرى عن الحمى التيفودية.
( هامش ) : يوضع 5 سم من محلول مركز من حمض السلفانيليك فى 5% محلول مخفف حمض الهيدروكلوريك على 5 سم من بول المريض فى أنبوبة اختبار ويضاف إليها نقطة أو نقطتين من محلول مخفف 1/2 % من نتريت الصودا ثم تسد الأنبوبة وترج حتى تحدث رغوة فى أعلى الأنبوبة ثم نضع قليلا من محلول النشادر القوى على جدار الأنبوبة وهى مائلة ويعتبر الاختبار إيجابيا إذا كانت الرغوة وردية اللون والبول عنابي ويكون الاختبار سلبيا إذا كانت الرغوة صفراء باهتة والبول برتقاليا غامقا .
وأهم مضاعفات الحمى التيفودية:
أ- النزيف المعوى : ويحدث فى حوالى 1% من الحالات فى الوقت الحاضر نتيجة لقرح الأمعاء ويحدث عادة من آخر الأسبوع الثانى إلى آخر الأسبوع الرابع وقد يحدث النزيف مرة واحدة أو على مرات متفرقة ويظهر الدم فى البراز قاتما مثل لون الزفت وقد يكون النزيف قليلا وأعراضه بسيطة وقد يكون النزيف كثيرا يصحبه شحوب كبير وانخفاض فى درجة الحرارة وضغط الدم وهبوط حاد فى الدورة الدموية وعرق غزير .
ب- الالتهاب البريتونى : نتيجة انثقاب الأمعاء ويحدث فى حوالى 1% من الحالات فى الوقت الحاضر ويحدث عادة من آخر الأسبوع الثانى إلى آخر الأسبوع الرابع وعادة يشكو المريض من ألم شديد مفاجئ فوق مكان الإنثقاب التيفودى وعند فحص المريض يوجد ألم عند الضغط على مكان الانثقاب مع تصلب فى جدار البطن وبعد ساعات قليلة تظهر أعراض الالتهاب البريتونى العام مع انتفاخ شديد فى البطن وتصلب فى جدار البطن مع ارتفاع شديد فى درجة الحرارة وازدياد فى سرعة نبض المريض وعند الاشتباه فى حدوث التهاب بريتونى يجب عرض المريض على أخصائى الجراحة فورا.
ج - الإنتكاسة وارتداد الحمى : هى عودة المرض مع وجود نفس نوع السالمونيلا التى سبق زراعتها من الدم فى المرض الأصلى ثلاثة أيام على الأقل بعد شفاء المريض.
وتحدث النكسة بعد مدة تتراوح من 5 - 80 يوما والمتوسط 15 يوما بعد شفاء المريض وتحدث إنتكاسات الحمى التيفودية فى حوالى 10% من الحالات وتكون صورتها إكلينيكية إما مشابهة أو أشد من المرض الأصلى. ولتجنب حدوث النكسة يجب أخذ العلاج تحت إشراف أخصائى الحميات لمدة كافية مع الراحة التامة مدة المرض وأثناء النقاهة.
د- التهاب فى عضلات القلب وهبوط فى الدورة الدموية : ، أما العضلات الهيكلية فقد يحدث بها تآكل زينكر( Zinker necrosis) ، غالبا ما يحدث فى الحالات الشديدة نتيجة لتأثير سميات السالمونيلا وتظهر الأعراض على هيئة تغيرات فى رسم القلب أو هبوط فى الدورة الدموية.
هـ- / حاملوا الميكروب:
هم الأشخاص الذين يوجد ميكروب السالمونيلا فى البول أو البراز أو كليهما دون أن يشكو من أية أعراض مرضية وأهم نوع هم حاملو الميكروب المزمنون الذين يوجد عندهم ميكروب السالمونيلا بعد اثنى عشر شهرا من المرض حيث إنهم يعتبرون بؤرات لإنتشار المرض خصوصا إذا تعاملوا فى توزيع المواد الغذائية( وأحسن شيئ لإستئصال حاملي المرض هو استئصال الحوصلة المرارية بعد شفاء المريض أو إجراء إختبارات للكشف عن السالمونيللا فى البول أو البراز كل عدة أشهر حتى يتأكد تماما انتهاء وجود السالمونيللا الكامنة فى بطن حاملي المرض .
@ علاج الحمى التيفودية : 1- بعقار الكلورامفنيكول ( الجرعة 50 مجم لكل كجم وزن جسم فى اليوم تجزأ كل 6 ساعات ) لمة خمسة إلى سبعة أيام وتعطى حتي تبدو نتيجة مزرعة السالمونيللا فى البراز (سالب ) ؟ ويلاحظ وضع المريض بالكلورامفينيكول تحت مراقبة خاصة لما يمكن أن يحدث من هذا العقار من مضاعفات دوائية خطيرة أحيانا . 2- أو الأمبيسلين ( الجرعة من 50 الى 100 مجم لكل كجم وزن جسم فى اليوم تجزأ على أربع مرات.
3- مع( التراي ميثوبريم سلفاميثوكساسول بمعدل قرصين فى الصباح وقرصين فى المساء بالنسبة للبالغين أما الأطفال فملعقة شاى بالفم صباحا ومساءً) أو حسب توصية أخصائي الحميات. ويفضل استخدام الأمبسللين مع المريضات الحوامل ،وقد ظهرت فى السنوات القليلة الماضية بعض أنواع السالمونيلا التى تقاوم تأثير الأدوية المذكورة الثلاثة السابقة ولكنها حساسة لعقار الكينولون( مثل التاريفيد ومركبات سيبروفلوكساسين ) ،وعقار سيفترياكسون ( الجرعة من السيفترياكسون فى الأطفال : 50مجم / كجم / اليوم تصل فى الحالات الشديدة إلى 2جرام فى اليوم مرة واحدة أما فى الإلتهاب السحائي فتقدر الجرعة المبدئية للأطفال ب 100محم / كجم / وزن جسم فى اليوم – وأما جرعة البالغين فهى 1جرام فى اليوم تصل إلى (4جرام ) فى اليوم فى الحلات الشديدة ، ويلاحظ أنه [ يجب الحذر من استخدام عقار الكينولون تحت سن البلوغ 18 سنة لأنه يوقف النمو الطولى فى كثير من الحالات ويرقى عملية تحول الغضروف العرضى الموجود بنهايات العظام الطويلة إلى نسيج عظمي غير قابل للتمدد الطولي ] لذلك يجب تعاطيها تحت إشراف أخصائي الحميات.[ وقد طورت هيئة الأبحاث الطبية النمرو الملحقة بمستشفى حميات العباسية عقاراً آخر كانت شركة فايزر الأمريكية قد صنعته فى الأصل لتعالج به أمراض الجهاز التنفسي العلوي والسفلي وأمراض الجلد ، حيث أثبتت فعاليته العالية فى علاج حمى التيفويد وذلك بمضاعفة الجرعة العادية واستمرار تعاطيها لمدة سبعة أيام متصلة هو أزيثرومايسين ( زيثروماكس وأقرانه حيث يعطى بنفس جرعاته فى علاج نزلات البرد لكن لمدة 7 أيام ، ويمكن مضاعفة الجرعة اليومية لنفس المدة ) ] ، كما تبين من مزارع الدم المأخوذة من المرضى بحمى التيفويد أن عقار سيفوبيرازون له فاعلية كبيرة فى علاج المرض واستئصاله بفضل الله تعالى . وكذلك عقار الفلوموكس، والأمبسيللين ، والسيفتازيديم ( مثل سيفازيم ، وفورتم ، وكيفاديم ، وسيفاديم المنتج بواسطة شركة ابيكو وسعره أرخص من الفورتم ) .
وللوقاية من المرض : 1- يعطى الشخص لقاح (تاب ) نصف سنتيمتر مكعب تحت الجلد ويكرر بعد أسبوع واحد سنتيمتر مكعب تحت الجلد ويحتوى كل سنتيمتر مكعب من الطعم على ألف مليون ميكروب تيفود و 750 مليون ميكروب بارا تيفود أ و750 مليون ميكروب باراتيفود- ب- مقتولة بالحرارة وأنسب وقت للتطعيم قبل حلول الصيف.
2- هناك نوعان من التلقيح ضد المرض مفوضان من قبل منظمة الصحة العالمية:
3- اللقاح الحي والذي يؤخذ عن طريق الفم يعطى فى شكل كبسولات معوية مغطاة يعطوا بجرعة 3 جرعات من الكبسولات خلال اسبوع : ((oral TY21a vaccine).-
4- لقاح الحمى التيفويدية متعدد السكريد والذي يحقن في الوريد (typhoid polysaccharide vaccine).
- يجب غسل الخضروات النيئة وتجنب أكل الأغذية من المحلات غير المتوافر فيها الشروط الصحية والنظافة الشخصية وغلي اللبن تعد كلها من العوامل الهامة للوقاية من المرض.
3- الحمى التيفودية المزمنة : تتوطن البلهارسيا فى أربعة وسبعين بلدا ناميا وهناك حوالى 200 مليون من المرضى المصابين بالبلهارسيا فى العالم وكذلك فإن هناك حوالى 600 مليون من الناس معرضون للإصابة بالبلهارسيا خصوصا الذين يقومون بأعمال يومية ترتبط بالماء مثل الفلاحة والغسيل والاستحمام وصيد السمك حيث إن البلهارسيا والماء العذب لا ينفصل أحدهما عن الآخر. وتصيب البلهارسيا الملايين من أبناء ريف مصر وحجم مشكلة البلهارسيا المعلن عنها أقل بكثير من الواقع حيث إن أعراض المرض فى مراحله الأولى بسيطة وغير مزعجة للمرضى إلى أن تظهر مضاعفات المرض التى تصيب تقريبا جميع أجزاء الجسم بما فيها الجهاز البولى والهضمى والدورى والنفسى والعصبى والجلدى والتناسلى والغدد الصماء. ويوجد نوعان من البلهارسيا فى مصر:
أ- البلهارسيا البولية : التى تصيب أساسا الجهاز البولى ويشكو المريض من حرقان فى البول وزيادة فى عدد مرات التبول ووجود دمٍ أحمرَ قانٍ فى نهاية التبول وتتفاوت مضاعفات البلهارسيا البولية من التهاب المثانة وضيق وتليف الحالبين وحصوات الحوالب والمثانة والكلى والتهابات الكلى والفشل الكُلوى المزمن إلى سرطان المثانة.
ب- البلهارسيا المعوية : التى تصيب أساسا الجهاز اله ضمى ويشكو المريض من دوسنطاريا حادة أو مزمنة أو نزول دم من الشرج وتتفاوت مضاعفات البلهارسيا المعوية من حدوث نزيف من دوالى المريء قد يودي بحياة المريض، واستسقاء بالبطن يجعل المريض غير قادر على العمل وهبوط فى وظائف الكبد قد يؤدى إلى الفشل الكبدى إلى سرطان الكبد والطحال. وعند إصابة مريض البلهارسيا بالحمى التيفودية فإن الحمى التيفودية قد تأخذ شكلا مزمنا ويوجد نوعان من الحمى التيفودية المزمنة.
أ- الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا البولية.
ب- الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا المعوية.
أولا: الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا البولية : ( تحدث هذه الحمى بشكل مزمن لأن ميكروب السالمونيلا يهوى العيش فى الغلاف الميليني لدودة البلهارسيا فى المسالك البولية أو فى المثانة والمستقيم ، وبذلك فإن علاجها يجب أن يكون أولا بقتل الديدان الحية للبلهارسيا فى الجسم عن طريق تعاطى جرعة البرازيكوانتال : البلتريسيد أو الديستوسيد ( القرص الواحد يحتوى على 600مجم من البرازيكوانتال ) وتحسب الجرعة بمقدار 40 مجم لكل كجم وزن جسم من البرازيكونتال تأخذ كجرعة واحدة ) ثم يعالج المرض من اليوم التالي بمضادات التيفويد السابق ذكرها .
@ وتشابه أعراض هذا المرض أعراض مرض الكالا آزار الناتج عن طفيل الليشمانيا وغالبا يشكو المريض من ارتفاع فى درجة الحرارة ورعشة وصداع ونزيف من الأنف وكحة وفقدان الشهية للأكل وغثيان أو قيء وآلام بالبطن وإسهال ودوسنطاريا وأهم علامات المرض وجود حرارة متواصلة أو مترددة والنظرة التسممية ونزيف تحت الجلد واصفرار بالعين وتضخم فى الغدد الليمفاوية ونزلة شعبية وآلام بالبطن واستسقاء فى الكبد والطحال وتتراوح مدة المرض من 1 - 24 شهرا.
@ ويتم تشخيص الحمى التيفودية عن طريق مزارع الدم أثناء ارتفاع درجة الحرارة والتى عادة ما تظهر سالمونيلا التيفود 3 مرات قدر سالمونيلا الباراتيفويد) أ (وغالبا ما يكون اختبار الفيدال إيجابيا فى حوالى نصف الحالات فقط بينما يكون عد الدم الكلى الأبيض فى حدود الطبيعى أو زيادة عن الطبيعى. كما تشابه فى أعراضها التهاب مجرى البول الصديدي ويشكو المريض غالبا من ارتفاع فى درجة الحرارة مساءً بينما تكون درجة الحرارة الطبيعية غالبا فى الصباح ورعشة وآلام بالجسم وحرقان أثناء التبول واضطراب بالبطن وأهم علامات المرض وجود تضخم بالكبد والطحال، ويتكرر حدوث نوبات ارتفاع درجة الحرارة التى تستغرق كل منها عدة أيام وعادة يتناول المريض خلالها أنواعا مختلفة من المضادات الحيوية ويتراوح مدد ارتفاع درجة الحرارة من 1 - 24 شهرا. ويتم تشخيص الحمى التيفودية عن طريق مزارع الدم والبول أثناء ارتفاع درجة الحرارة والتى عادة ما تكون سالمونيلا الباراتيفويد- أ- (4 مرات تتر سالمونيلا التيفود (،وغالبا يكون اختبار الفيدال إيجابيا فى حوالى ثلث الحالات فقط بينما يكون عد الدم الكلى الأبيض فى حدود الطبيعى أو زيادة عن الطبيعى. ويتم تشخيص البلهارسيا عن طريق فحص البول لبويضات البلهارسيا البولية وعن طريق عمل أشعة على المسالك البولية. ولضمان شفاء المريض يجب البدء بعلاج البلهارسيا البولية ثم علاج الحمى التيفودية ضمانا لعدم تكرار الإصابة بالحمى التيفودية نتيجة لوجود البؤر البلهاريسية بمجرى البول.
ثانيا : الحمى التيفودية المزمنة المضاعفة للبلهارسيا المعوية :وتشابه أعراض هذا المرض أعراض مرض الكالا آزار الناتج عن طفيل الليشمانيا وغالبا يشكو المريض من ارتفاع فى درجة الحرارة ورعشة وصداع ونزيف من الأنف وكحة وفقدان الشهية للأكل وغثيان أو قيء وآلام بالبطن وإسهال ودوسنطاريا وأهم علامات المرض وجود حرارة متواصلة أو مترددة والنظرة التسممية ونزيف تحت الجلد واصفرار بالعين وتضخم فى الغدد الليمفاوية ونزلة شعبية وآلام بالبطن واستسقاء فى الكبد والطحال وتتراوح مدة المرض من 1 - 24 شهرا. ويتم تشخيص الحمى التيفودية عن طريق مزارع الدم أثناء ارتفاع درجة الحرارة والتى عادة ما تظهر سالمونيلا التيفود 3 مرات قدر سالمونيلا الباراتيفويد أ ، وغالبا ما يكون اختبار الفيدال إيجابيا فى حوالى نصف الحالات فقط بينما يكون عد الدم الكلى الأبيض فى حدود الطبيعى أو زيادة عن الطبيعى ويتم تشخيص البلهارسيا عن طريق فحص البراز لبويضات البلهارسيا المعوية وفحص عينة من غشاء المستقيم لبويضات البلهارسيا المعوية. ولضمان شفاء المريض يجب البدء بعلاج الحمى التيفودية مع علاج البلهارسيا المعوية.]
أما عن وسائل التشخيص : فيجب البدأ بعمل صورة دم كاملة والتى تظهر ارتفاع فى عدد كريات الدم البيضاء ( ليوكوسيت) ، ثم التوجه لعمل مزرعة دم وذلك قبل أن ينقضى الأسبوع الأول ، فإن لم تظهر إيجابية فيجب التحول لعمل ( clot culture ) وهى أدق من مزرعة الدم ، ويجب أن يطلب أخصائي الحميات مزرعة سالمونيللا فى البراز باستخدام ميديا ( T C A B S) وهى من الوسائل الفعالة فى الكشف عن السالمونيللا فى الجهاز الهضمي المتمركزة أساسأ فى الحوصلة المرارية . يجب على طبيب الحميات أن يفرق جيدا بين التيفويد بأنواعه وبين : الديسنتري الباسيلى ، ووالديزنتري الأميبي ، والنزلة المعوية الفيروسية الحادة ، وبين التسمم البكتيري بالمكورات السبحية،
( هامش ) (المعلومات المفيدة عن خصائص السالمونيللا المصلية Serological characters :
تحتوي بكتيريا السالمونيلا على ثلاث أنواع من الأنتجين antigens وهما جسم البكتيريا somatic الذي يرمز له بـ (O antigen) وعلى السوط flagellar ويرمز له بـ (H antigen) والكبسولة (المحفظة) capsulate ويرمز لها بـ (K antigen ) تقاوم هذه البكتيريا الممرضة المناعة الطبيعية بجسم الإنسان وذلك بمنعها للبلعمة والإلتهام وكذلك بإفراز سم داخلي Endotoxin وقد تفرز سم خارجي Exotoxine
الاختبار المصلي : الاختبار يجرى بطريقة اللاتكس Latex Method وهي طريقة حساسة إلى حد كبير إذا تم إجراء الاختبار تحت الظروف المناسبة ويتم التراص بالطريقة المباشرةDirect Agglutination ، ومبدأ الاختبار هو إضافة الأنتيجينات Reagent بعد معاملتها صناعياً إلى الأجسام المضادة في مصل المريض سيُحدث تراص Agglutination واضح بالعين المجردة.
طريقة التراص في الأنابيب أفضل من طريقة التراص على شريحة اللاتكس لكن سهولة وسرعة أجراء اللاتكس (الشريحة) وأيضاً قلة التكلفة جعلته هو السائد عند الكثير من البلدان التي يستوطن فيها هذا المرض.
@ لابد من ملاحظة البرو- زون Prozone في النتائج السلبية من الاختبار حيث أنها من الممكن أن تعطي نتائج سلبية كاذبةFalse Negative وذلك بسبب وجود نسبة عالية من الأجسام المضادة في المصل ما يحُدث التنافس على الارتباط مع الأنتيجينات Reagent وبالتالي لا يحدث التراص الواضح ، ولتجنب ذلك عمل الاختبار بتخفيف العينة Dilution of Sample حتى تقل كمية الأجسام المضادة في المصل وبالتالي يعطي نتائج جيدة وواضحة. اختبار فيدال Widal Test، في هذا الاختبار يتم البحث عن الأجسام المضادة الخاصة بالسالمونيلا من نوع IgG و IgM في مصل Serum المريض، ويتميز هذا الاختبار بسهولة عمله وحساسيته إذا تم عمل الاختبار بطريقة التخفيف Dilution، واختبار فيدال هو للأنواع S. Typhi و S. Paratyphi //فقط أم بقية الأنواع فمن الأفضل الكشف عنها بطريقة الزراعة في معمل المايكروبيولوجي ، وكما ذكرت سابقاً فأن الاختبار يبحث عن الأجسام المضادة المتكونة من دخول الأنتيجينات لجسم المصاب وأهم هذه الأنتيجينات O antigen (جسم البكتيريا somatic) و H antigen (سوط البكتيريا flagellar).
لهذه الأنتيجينات عدة أنواع مهماً طبياً لذلك لابد من الكشف عنها باختبار فيدال وهي:
لـ O antigen أربعة أنواع هي OA و OB و OC و OD
لـ H antigen أربعة أنواع هي HA و HB و HC وHD
طريقة عمل اختبار WidalTest. :
1- تحضر جميع المحاليل Reagents وعينات المرضى (مصل Serum) على درجة حرارة الغرفة.
2- يوضع 20 ميكروليتر من Positive control في الحجرة الأولى Well على شريحة اللاتكس 0 ميكروليتر من Negative control في الحجرة الثانية وذلك من أجل المقارنة بعد خروج نتائج الاختبار مع الكنترول والتأكد من أن المحاليل Reagents سليمة وصالحة للاستخدام.
3- يستخدم 8 حجرات لكل عينة (يوجد 8 أنواع من الأنتجين) وذلك بوضع 20 ميكروليتر من المصل Serum في كل حجرة Well.
4- تمزج محاليل اللاتكس المحتوية على الأنتيجينات لكل أنواع السالمونيلا الثمانية بالتقليب ثم تؤخذ 40 ميكروليتر(قطرة واحدة Drop) منه إلى كل حجرة المحتوية على مصل المريض.
5- تمزج Mix بشكل دائري باستخدام الأعواد المناسبة.
6- توضع شريحة اللاتكس على الهزاز Shaker لمدة 1-3 دقائق يظهر التراص تحت ضوء مناسب ولا تؤخذ نتيجة بعد هذا الوقت لأن بدء جفاف العينة قد يؤدي إلى ظهور ايجابية كاذبة Positive False.
@@ حدوث تراص يعني نتيجة موجبة Agglutination (Ab0-Ag Reaction)
@ عدم حدوث تراص Non Agglutination (Ab-Ag Non Reaction)
) يعنى نتيجة سالبة )
@ في حالة حدوث تراص Agglutination لابد من عمل التخفيف للعينة Dilution of Sample :
@ يفضل عمل التخفيف في أنابيب Tubes ويوضع في كل أنبوب 100 ميكروليتر من الـ Normal Saline ويوضع في الأنبوب الأول 100 ميكروليتر من عينة المصل Serum وتمزج وينقل إلى الأنبوب الثاني 100 ميكروليتر وهكذا إلى آخر أنبوب في أنابيب التخفيف بعد ذلك ينقل من كل أنبوب 100 ميكروليتر إلى الحجرات في شريحة اللاتكس ويضاف المحلول Reagents على كل الحجرات Wells .
@يتم تسجيل آخر تخفيف ظهر فيه التفاعل إيجابي (VE+) كنتيجة نهائية للاختبار (قد تختلف مقدار وطريقة التخفيف من شركة مصنعة لأخرى) .
